ダゲレオ出版 通信販売担当者行 FAX.03-5466-0054
クレジットカード通信販売申込書
この申込書の日付、カード名を選択しの上、印刷して記入の上、ファックスでお送り下さい。
お申込から2〜3日で商品がお手元に届きます。
お
客
さ
ま
記
入
欄
申込日
：
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
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日
ご利用カード：
(1) アメックス/AMEX
(2) JCB
(3) VISA/MASTER
(4) ダイナース/DN
(5) 日本信販/NICOS
(6) ミリオン/mc
(7) UC
(8) その他：
その他のカード名：
会員番号
：
有効期限
：
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
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月
お名前
：
ふりがな
：
住所
：
〒
電話番号
：
お届け先住所：
※上記と同じ場合不要
お届け先電話：
※上記と同じ場合不要
支払い方法 ：
1回払いのみ
商品名
：
ダイアル ヒ・ス・ト・リー
（DVD+アートブック+邦訳小冊子）
商品代金
：
税抜3,980円/税込4,179円
※商品送料無料
受付担当者：
承認日： 月 日 発送日： 月 日 請求
□
代引き
通信販売申込書
この申込書の日付を選択
の上、印刷して記入、ファックスでお送り下さい。
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お
客
さ
ま
記
入
欄
申込日
：
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
年
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お名前
：
ふりがな
：
住所
：
電話番号
：
お届け先
：
上記住所宛て
郵便局留め
※不在が多い場合は郵便局留めが便利です。
商品名
：
ダイアル ヒ・ス・ト・リー
（DVD+アートブック+邦訳小冊子）
商品代金
：
税抜3,980円/税込4,179円+代引き手数料360円=合計税込代金4,539円
※商品送料無料
受付担当者：
発送日： 月 日
郵便振替通信販売
郵便局から用紙に口座名：ダゲレオ出版と口座番号：00120-7-57921、商品名と住所、氏名を記入の上、
商品税込み代金4,179円と振替手数料70円を添えてお申込下さい。
お申込から7〜10日で商品がお手元に届きます。
